神戸市認知症診断助成制度(認知症対策「神戸モデル」)について

当院は、第2段階である認知機能精密検査の登録医療機関となっております。

 第2段階である認知機能精密検査は、原則、地域医療室を通じてのFAX予約により受付けております。

 

 【予約方法】

(1)下記の書類に必要事項を記入し、地域医療室へFAXしてください。

・診療情報提供書(簡単な診療経過をご記入ください。)

・神戸市認知機能精密検査依頼書(診療情報提供書)(様式2-1)

・HDS-R(改訂長谷川式簡易知能評価スケール)

・DASC-21(問診票②)

・問診票①

 

(2)地域医療室で予約を取り、予約日時等を記載した「予約報告書」を紹介元医療機関にFAXします。

①予約を取る際に必要な事項に不明な点がある場合は、地域医療室から電話照会させていただきます。

②予約取りの所要時間は、通常30分程度です。

 

(3)「診療情報提供書」、「神戸市認知機能精密検査依頼書(診療情報提供書)(様式2:4枚綴り全部)」、「HDS-R原本写」、「問診票①原本写」、「問診票②(DASC-21)原本写」を開封無効の封書で患者さんにお渡しください。また、紹介状等を封入した封筒に予約報告書の内容を転記していただくか、予約報告書をそのままお渡しいただき、必ず保険証をご持参のうえ、直接受付へお越しいただくようご指示ください。初診手続きは不要です。

 

(4)患者さんが予約日に受診されたときは「来院報告書」を、受診されなかったときは「不来院報告書」を地域医療室からFAXします。

 

(5)予約及び予約日変更のご連絡については、ご紹介元の先生のご意向を確認する必要がありますので、患者さんからの直接の変更はお受けしておりません。お手数ですが、ご紹介元を通じてキャンセル及び変更をしていただくようご案内ください。

 

(6)診断結果が出た際は、認知機能精密検査結果報告書(様式2-3)を返信いたします。

 

 

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