各診療科・各部門紹介

外科・消化器外科

診療内容

平成30年の総手術件数は794例で、その内全身麻酔症例は772例でした。主な手術症例数と主な疾患の手術成績(5年生存率等)は別掲にありますので御参考にして下さい。前述のように大部分が癌の手術です。しかし本院の救急病院としての役割もあり、緊急手術は217件と手術症例の27%を占めています。
消化器内科との連携は極めて緊密で協調的です。直接外科・消化器外科宛に紹介された患者さんでも、内視鏡的粘膜切除術や内視鏡的総胆管結石除去術等の適応があれば、外来受診時に消化器内科宛に紹介しています。外科と消化器内科は病棟が同じですので、患者さんはベッドの移動なく転科していただけます。週1回の消化器内科との合同カンファレンスでは、術前転科症例の検討と術後の症例報告等を行っていますし、同じく週1回の外科の術後症例検討会では、緊急手術を含めた全手術症例を術式を中心に検討して、さらに良い医療を提供できるように努力しています。
又、癌患者さんの中には手術では摘りきれなかったり、再発することもあります。
その時は、ガイドラインや最新の臨床試験に基づいて、化学療法(いわゆる抗がん剤治療)も行っています。
本院は26診療科のある総合病院です。外科に関しては消化器内科だけでなく、麻酔科をはじめとする各科間やコメディカルとの横の連携も緊密です。手術症例の麻酔は外来小手術以外は、ほとんどすべて麻酔科にお世話になっています。緊急手術にも快く迅速に対応してくれますので、たいへん助かっています。外科・消化器外科が思い切って手術できるのも麻酔科の協力があるからです。もちろん麻酔科だけではありません。呼吸不全や心不全、腎不全、糖尿病等を合併している患者さんの手術が安全にできるのは、術前・術後を通して各々呼吸器内科、循環器内科、腎臓内科、糖尿病内科等のバックアップがあるからでもあります。当院の総合病院としての機能を充分に発揮して、様々の病気を持った患者さんの手術を安全に行うことが可能になっています。医療はチームワークです。患者さんを中心とした心が通じる医療を今後とも継続していきたいと思っています。
最後に、開院以来、地域の診療所や病院等の先生の御協力で、癌の紹介患者数も増加して、有難く思っています。癌の手術患者さんを最優先で入院していただけるように努力しておりますが、そのためヘルニアや胆石などの良性疾患の患者さんの手術までの待機期間が長くなっておりますことをご容赦願います。

肝胆膵外科の紹介

肝胆膵領域で取り扱う疾患は主に胆石症と悪性腫瘍です。
ここでは、肝胆膵外科で取り扱う悪性腫瘍の治療について説明します。
対象疾患:肝細胞癌、転移性肝腫瘍、胆道癌 (肝門部胆管癌・肝外胆管癌)、膵癌、膵嚢胞性腫瘍(IPMNやMCN)、神経内分泌腫瘍 (NET)など
肝胆膵領域は解剖学的に非常に複雑な臓器であるため、手術の難易度が高く、より高度な専門的知識や技術が必要不可欠です。
当院は兵庫県下では10施設しか認定されていない日本肝胆膵外科学会高度技能医修練施設です。
この修練施設は高難易度肝胆膵外科手術 (主に亜区域以上の解剖学的肝切除術、および膵頭十二指腸切除術など)を年間30例以上施行し、治療成績が安定した施設にのみ認定されるものです。
2019年度も症例数は増加傾向であり、更なる手術件数の増加が見込まれます。

高難易度肝胆膵外科手術グラフ

担当医師

京極高久
(肝胆膵外科学会指導医・内視鏡外科技術認定医・膵臓学会指導医)、
飯田拓
(肝胆膵外科学会高度技能医・内視鏡外科技術認定医・肝臓学会指導医・日本移植学会移植認定医)、
岩﨑純治
(消化器外科学会指導医・肝臓専門医・日本移植学会移植認定医・肝胆膵外科修練医)、
中村公治郎
(消化器外科学会専門医・肝臓専門医・肝胆膵外科修練医)

肝胆膵外科手術全例に肝胆膵高度技能医もしくは指導医が必ず参加し、周術期管理には外科専攻医を含めた消化器外科チーム一丸で行い、手術の質を厳格に維持しております。

〜当科で施行する手術〜

前述の疾患に対し、主に肝臓手術と膵臓手術を行っています。

  • 肝臓手術
    2018年度は37例の肝切除を行いました。
    術前にICG検査やGSAシンチグラフィを用いて肝予備力(手術に耐えうる肝機能)を十分評価します。
    肝臓手術画像シミュレーション解析さらに画像シミュレーション解析を行い、腫瘍の局在・切除範囲・残肝容量を十分評価し、手術が安全に行えるか検討します。
    残肝容量が少ない場合には門脈塞栓術を行い、残肝容量を増やしてから肝切除を行う事で、術後肝不全を回避する事ができます。
  • 膵臓手術
    近年、膵頭部領域癌の罹患者数が多くなって来ており、それに伴い膵臓手術も増加の一途を辿っています。
    2018年度は28例の膵切除を行いました。
    主に膵頭十二指腸切除術を施行しており、膵頭部領域疾患に対する標準的な術式です。
    標準的な術式ですが、特に膵液瘻(膵臓と腸のつなぎ目などから膵液が漏れ出てしまい、場合によっては膿瘍形成や動脈瘤形成を来します。)は時に重篤化する合併症であり、厳重な管理が必要です。
    そのため手術だけでなく、合併症対応を含めた周術期管理に習熟した医師が携わる必要があります。
    膵癌治療ガイドラインでも ”膵頭十二指腸切除など膵癌に対する外科切除術では、手術症例数が一定以上ある専門医のいる施設では合併症が少ない傾向があり、合併症発生後の管理も優れている。グレードB)と明記されています。
    なお一般的に膵頭十二指腸切除術を年間20例以上施行している施設をhigh volume centerと定義されています。
    2019年1月から7月現在までに、当院での膵頭十二指腸切除術施行例は既に20例を超えており、症例数が増加しています。
    National Clinical Database (NCD) によると膵頭十二指腸切除の手術関連死亡率は2.9%と報告されています。
    当院の膵頭十二指腸切除 158例(2008年1月から2019年7月現在まで)の手術関連死亡例は1例(0.6%)でした。

〜当科の特色:低侵襲手術から血管合併切除再建を要する拡大手術まで〜

1) 腹腔鏡下手術による低侵襲手術
当科で積極的に行っている治療の一つに腹腔鏡下手術があります。
腹腔鏡下手術には下記のような長所と短所があります。

長所)
術中出血量が少ない。
創部が小さいので、術後疼痛が少なく早期離床が可能。
退院日数が短い。
社会復帰が早い。
従来の開腹肝切除術創の画像
従来の開腹肝切除術創
腹腔鏡下肝切除術創の画像
腹腔鏡下肝切除術創:12mmのポートを留置
 
短所)
開腹術と比較し、動作制限があるので手術時間が長くなる。
より高度な技術が要求される。
血管合併切除や胆道再建を要する手術には適さない。

① 肝臓
肝S6部分切除主に肝細胞癌・転移性肝腫瘍に対し、2012年から腹腔鏡下肝外側区域・部分切除に保険適応となり、2018年からは当院でも亜区域以上の解剖学的肝切除術にも保険適応認定を受け、積極的に施行しています。

2018年度の肝切除術37例中、25例は腹腔鏡下に施行しており、その割合は約70%弱に達しています。
より高度な技術を要する解剖学的肝切除術も導入し、腹腔鏡下肝切除のうち40%を占めています。肝右葉切除や左葉切除など、2区域以上の大肝切除術も積極的に施行しており、症例数は増加しています。

各年度腹腔鏡下、開腹下症例数

なお肝機能不良な症例であっても、腫瘍の局在によっては腹腔鏡下肝切除を行う事が可能です。

術後入院期間は平均10日間であり、肝切除後の重篤な合併症である胆汁瘻や肝不全は現在まで認めておりません。

② 膵臓
・腹腔鏡下膵体尾部切除 (脾臓温存を含めて)
膵臓の良性疾患または低悪性度腫瘍に対して、腹腔鏡下膵体尾部切除を導入しています。
腫瘍の局在によっては、脾臓を温存する膵体尾部切除を行います。
過去3年間の症例での術後入院期間は平均14日間でした。

③ 脾臓
・腹腔鏡下脾臓摘出術
特発性血栓性血小板減少症、悪性リンパ腫、肝硬変に伴う門脈圧亢進症などに対しては腹腔鏡下脾臓摘出術を行っております。
術前に肺炎球菌ワクチンを接種して頂く事もあります。
門脈血栓症予防のために、術後抗凝固療法を施行します。
過去3年間の症例での術後入院期間は平均9日間でした。

創を小さくする事が腹腔鏡下手術の目的ではありません。
従来の開腹術同様、病巣を安全・確実に切除し、根治を目指す事が最終目標です。
根治を最優先とし、低侵襲手術で切除可能なのか、または開腹術でより高度な手術が必要なのか、十分議論・検討した上で術式を選択します。

2) 血管合併切除を伴う拡大手術
当科のもう一つの特色は、血管合併切除を伴う拡大手術を積極的に行っている点です。
病気の進行度によっては、診断時には手術が出来ず(切除不能)、根治術を断念せざるを得ない事もあります。
当科ではそのような切除困難・不能と診断された症例に対しても、術前に抗癌剤による化学療法や放射線治療を併用し、血管外科の手技を駆使して、血管合併切除・再建を併施してR0(癌の遺残のない事)手術を達成できるように根治を目指した諦めない治療を行います。
高度進行例に対する外科的治療例を以下に提示します。

  • 膵頭部癌の門脈・上腸間膜静脈浸潤症例に対する門脈再建術(外腸骨静脈グラフトを使用した再建):広範囲に浸潤があっても再建は可能です。
    門脈再建術

  • 遠位胆管癌の腫瘍進展およびリンパ節腫大による門脈・肝動脈浸潤例に対する血管合併切除・再建:門脈・肝動脈を再建する事で根治性を高めます。
    血管合併切除・再建:門脈・肝動脈を再建

  • 右肝静脈に浸潤した転移性肝腫瘍に対し、肝部分切除と肝静脈再建術を施行した症例:肝臓のうっ血領域を軽減するため、術後の肝機能の正常化が早く、早期に化学療法を再開できる点が利点です。
    肝部分切除と肝静脈再建術を施行した症例

  • 局所進行膵体部癌(腹腔動脈周囲神経叢浸潤)に対し、術前化学療法後に腹腔動脈合併膵体尾部切除(DP—CAR) を施行した症例:診断時に切除不能であっても、術前化学療法と血管合併切除を加える事で、根治術が可能でした。
    術前化学療法後に腹腔動脈合併膵体尾部切除(DP—CAR) を施行した症例

当科には肝移植に従事した外科医が在籍しており、より高度な血行再建の技術や経験を有しています。
難易度の高い手術を行う際には、手術の技術だけでなく周術期管理が非常に重要となります。
手術・管理に精通したチームで臨み、トラブルなく早期に退院できるように対応して参ります。

3) 高齢者に対する肝胆膵外科手術
手術適応を決める上で、年齢は重要なファクターであるのは間違いありません。
ただ単に年齢だけで、手術適応を制限する事はありません。
まず術前にサルコペニア(全身の筋肉量・筋力低下)やフレイル (加齢により心身が老い衰えた状態)、栄養状態を総合的に十分検討・評価します。
個人の術前状態に応じて、術前リハビリテーション(歩行訓練や呼吸器リハビリなど)・栄養療法を導入しながら全身状態を改善させることで、80歳以上の高齢者に対しても積極的に肝胆膵手術を施行しています。
2008年から2019年までに80歳以上の膵頭十二指腸切除施行例(80〜87歳)は15例であり、手術関連死亡はなく安全に施行出来ております。
肝切除に関しては、可能な限り腹腔鏡下肝切除を行う事で、高齢者であっても早期離床が可能であり、低侵襲性が非常に大きなメリットとなります。

〜当科からのメッセージ〜

上記のように、適応のある症例は可能な限り腹腔鏡下手術で対応致します。
また癌の高度進行例には術前治療(化学療法や放射線治療)を追加して、血管合併切除再建を要する拡大手術を行ない、根治を目指した諦めない治療を追求します。
当院消化器内科には肝胆膵領域の診断・処置・治療が行える専門医が多く在籍しており、消化器チーム一丸となって治療に臨みます。

肝胆膵領域疾患は診断や治療が困難ですが、知識・技術、信念、誠意を以て、“逃げずに” 治療をやり遂げたいと考えています。

いつでも扉は開いています。
病気に苦しむ患者さんとそのご家族が病気の治療についての不安・悩みや、また近隣の医師の先生方が判断にお困りの時には、いつでもご相談頂ければと思います。

文責:飯田 拓

実績一覧

主な手術症例数(2018年)
  術式 小計
食道 食道癌根治術(頸・胸・腹)
食道癌根治術(胸・腹)
11(内視鏡下 11)
1(内視鏡下 1)
12
(内視鏡下 12)
胃全摘術
胃噴門側切除術
胃幽門側切除術
胃部分切除術
25(内視鏡下 14)
1(内視鏡下 1)
39(内視鏡下 22,  ロボット4)
6(内視鏡下 5)
71
(内視鏡下 46)
胃潰瘍穿孔部閉鎮術
胃空腸吻合術
2(内視鏡下 1)
1(内視鏡下 1)
3
(内視鏡下 2)
十二指腸 十二指腸潰瘍穿孔部閉鎮術 5(内視鏡下 4) 5(内視鏡下 4)
小腸 癒着剥離術
小腸切除術
小腸結腸吻合術
小腸人工肛門造設術
小腸人工肛門閉鎖術
23(内視鏡下 11)
19(内視鏡下 1)
7
13(内視鏡下 1)
3
65
(内視鏡下 13)
虫垂 虫垂切除術 90(内視鏡下 84) 90
(内視鏡下 84)
結腸 盲腸切除術
回盲部切除術
右半結腸切除術
横行結腸切除術
下行結腸切除術
左半結腸切除術
S状結腸切除術
2(内視鏡下 1)
24(内視鏡下 17)
21(内視鏡下 12)
9(内視鏡下 4)
5(内視鏡下 2)
4(内視鏡下 2)
33(内視鏡下 25)
98
(内視鏡下 63)
人工肛門造設術
人工肛門閉鎖術
11
1
12
直腸 直腸高位前方切除術
直腸低位前方切除術
直腸切断術
ハルトマン手術
8(内視鏡下 6)
18(内視鏡下 16)
5(内視鏡下 4)
9(内視鏡下 1)
40
(内視鏡下 27)
肝臓 肝部分切除
肝外側区域切除
肝亜区域切除
肝区域切除
肝中央二区域切除
肝(拡大)右葉切除
肝(拡大)左葉切除
16(内視鏡下 13)
3(内視鏡下 3)
4(内視鏡下 2)
4(内視鏡下 4)
1(内視鏡下 1)
4(内視鏡下 1)
5(内視鏡下 1)
37
(内視鏡下 25)
胆道 胆嚢摘出術
腹腔鏡下胆嚢摘出術
10
154(開腹移行 2)
164
(内視鏡下 154)
(胆嚢摘出術),総胆管切開術 2 2
胆嚢摘出術、肝床切除術
胆管空腸吻合術
2
1
3
膵臓 膵全摘術
膵頭十二指腸切除術
膵体尾部切除術
1
20(血管合併切除 3)
7(内視鏡下 3)
28
(内視鏡下 3)
脾臓 脾臓摘出術 4(内視鏡下 4) 4(内視鏡下 4)
腹壁、腹腔 試験開腹
腹腔ドレナージ術
腹壁瘢痕ヘルニア根治術
臍ヘルニア
鼠径ヘルニア根治術
大腿ヘルニア根治術
10(内視鏡下 7)
3
7(内視鏡下 2)
3
72(内視鏡下 39)
6(内視鏡下 4)
101
(内視鏡下 52)

主な疾患の手術成績

胃癌(1994~2006 Kaplan-Meier法)
病期 症例数 5年生存率(%)
IA 431 96
IB 143 89
II 136 83
IIIA 96 49
IIIB 88 38
IV 181 9
全症例 1075 74.4

胃癌術後生存率 折れ線グラフ

結腸癌(1994~2006 Kaplan-Meier法)
病期 症例数 5年生存率(%)
0 8 100
I 133 89
II 278 83
IIIA 170 77
IIIB 75 66
IV 179 23
全症例 843 69.6

結腸癌術後生存率 折れ線グラフ

直腸癌(1994~2006 Kaplan-Meier法)
病期 症例数 5年生存率(%)
0 9 100
I 83 94
II 133 85
IIIA 111 71
IIIB 61 41
IV 83 12
全症例 480 66.7

直腸癌術後生存率 折れ線グラフ

乳癌(1994~2006 Kaplan-Meier法)
病期 症例数 生存率(%)
5年 10年
0 42 100 100
I 246 97 93
IIA 222 93 83
IIB 87 82 75
IIIA 28 56 49
IIIB 35 65
IIIC 1
IV 21 46
全症例 682 88.0 81.6

乳癌術後生存率 折れ線グラフ

当科で行っている臨床試験

当科で現在行っている臨床試験

膵頭十二指腸切除術後残膵膵管拡張の臨床的意義とそのリスクファクターの同定
登録中

膵・消化管および肺・気管支・胸腺神経内分泌腫瘍の患者悉皆登録研究
登録中

腹腔鏡を用いた肝切除の安全性の検討
登録中

症例登録システムを用いた腹腔鏡下肝切除術の安全性に関する検討~前向き多施設共同研究~
登録中

術後補助化学療法にOxaliplatinを用いた大腸癌再発症例に対してのFOLFOX,XELOX±BVの再投与の検討(REACT)
登録中

RAS遺伝子(KRAS/NRAS遺伝子)野生型で化学療法未治療の切除不能進行再発大腸癌患者に対するmFOLFOX6 + ベバシズマブ併用療法とmFOLFOX6 +パニツムマブ併用療法の有効性及び安全性を比較する第Ⅲ相無作為化比較試験(PARADIGM)
登録中

抗EGFR抗体薬パニツムマブ投与歴のあるKRAS遺伝子野生型の切除不能進行・再発大腸癌に対する三次治療におけるパニツムマブ再投与の第Ⅱ相試験(JACRO-CC09)
登録中

切除不能進行・再発大腸癌におけるRAS遺伝子変異型に対する一次治療FOLFOXIRI+ベバシズマブ併用療法の第Ⅱ相試験(JACRO-CC11)
登録中

治癒切除不能進行・再発大腸癌に対する一次治療としてのカペシタビン/LV5FU2+ベバシズマブ療法後のXELOX/FOLFOX +ベバシズマブ逐次療法とXELOX /FOLFOX +ベバシズマブ併用療法の多施設共同ランダム化第Ⅲ相臨床試験(JSWOG C-prime)
登録中

RAS野生型の大腸癌肝限局転移に対するmFOLFOX6+ベバシズマブ療法とmFOLFOX6+セツキシマブ療法のランダム化比較第II相試験における治療感受性予測の探索的研究(ATOM)
登録中

大腸癌肝転移切除後患者を対象としたカペシタビンとオキサリプラチン併用補助化学療法(XELOX)の忍容性試験(AdjXELOX)
登録中

TS-1術後補助化学療法後の再発胃癌症例に対するTS-1+CDDP(SP)療法とCapecitabine+CDDP(XP)療法の有用性および安全性の検討を目的とする、無作為化第Ⅱ相臨床試験(HERBIS-2)
追跡中

治癒切除不能な進行・再発胃癌症例におけるHER2の検討-観察研究(JFMC44-1101)
追跡中

補中益気湯の有害事象軽減による胃癌術後補助化学療法完遂の向上を目標としたランダム化対照臨床試験(KUGC07)
追跡中

局所進行下部直腸癌に対するBevまたはCet併用mFOLFOX6術前補助化学療法の有効性と認容性に関する多施設共同第II相臨床試験(EST-Neo)
追跡中

StageIII結腸癌治癒切除例に対する術後補助化学療法としてのmFOLFOX6療法またはXELOX療法における5-FU系抗がん剤およびオキサリプラチンの至適投与期間に関するランダム化第III相比較臨床試験(ACHIEVE Trial、JFMC47-1202)
追跡中

再発危険因子を有するStageⅡ大腸癌に対するUFT/LV療法の臨床的有用性に関する研究(JFMC46‐1201)
追跡中

StageⅢb大腸癌治癒切除例に対する術後補助化学療法としてのUFT/Leucovorin療法とTS-1/Oxaliplatin療法のランダム化試験(ACTS CC-06)
追跡中

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