患者さんのご紹介について

月曜日〜金曜日
祝日および年末年始（12月29日〜1月3日）を除く

初診予約

1. 診療情報提供書（紹介状）をファックスでお送りください。 《FAX：078-993-3712》 当院の様式を以下よりダウンロードしてご利用ください。普段お使いの様式をご利用いただいても結構ですが、いずれの場合も、氏名、フリガナ、生年月日、住所、連絡先、保険情報を必ずご記入ください。また、当院受診歴の有無、希望日またはご都合の悪い日などもお知らせください。

   神戸市認知症診断助成制度（認知症対策「神戸モデル」）について

   診療情報提供書（医科用）	Word	PDF
   診療情報提供書（歯科用）	Word	PDF

2. 「予約報告書」をファックスで返信します。 返信までの所要時間は、休日明けなど混みあっている場合を除き、概ね30分程度です。患者さんには、紹介状を封入した封筒に予約報告書の内容を転記していただくか、予約報告書をお渡しいただき、必ず保険証をご持参の上、直接受付へお越しいただくようご指示ください。初診手続きは不要です。

3. お願い

   • 精神・神経科、乳腺外科の初診は、完全予約制です。ご予約のない方は受診していただけないほか、精神・神経科は入院設備がありませんので、ご紹介の際にはご注意ください。
   • 心臓外科、血管外科、重症熱傷等の高次医療など、お受けできない診療分野がございます。
   • 救急外来は、診療時間内は全診療科で行いますが、休日・夜間（17:00以降）救急では、診療科が限られていますので、必ず事前にお問い合わせのうえ、ご紹介ください。
   • 患者さんをご紹介いただいた先生のご意向を尊重するため、ご予約の変更や取り消しのご希望は、原則として患者さんから直接お受けせず、まず紹介元医療機関へ連絡していただくようご案内しています。お手数をおかけしますが、ご理解とご協力をお願いいたします。
   • 当院の外来診療受付時間は、基本的に8:45から11:45までですが、診療科や曜日によって異なる場合があります。せっかく来院された患者さんにご迷惑をおかけしないためにも、予約を取らずに直接患者さんをご紹介いただく場合は、お手数ですが、外来診療スケジュールで受付時間をご確認のうえご案内くださるようお願いいたします。なお、上記にかかわらず緊急性のある場合は、事前にご連絡ください。

予約可能な検査

1. PET-CT検査
2. CT撮影検査（単純、造影）
3. MR撮影検査（単純、造影）
4. 消化管造影検査（上部消化管）
5. 消化管内視鏡検査（食道、胃、十二指腸）
6. 骨密度測定検査
7. RI検査（全身撮影像）
8. 腹部超音波検査
9. ホルター心電図検査
10. 心エコー検査
11. 小児心エコー検査
12. 脳波検査
13. 頸動脈エコー検査

• 診療情報提供書（紹介状）、検査依頼書の2枚を必ずファックスでお送りください。 《FAX：078-993-3712》
• 感染症などの検査結果が出ている場合はご記入をお願いします。
• 診療情報提供書（紹介状）・検査依頼書をご用意しておりますので、ご利用ください。

PET-CT検査について

ご紹介元医療機関の先生方へお願い

PET-CT検査をご依頼いただく場合は、以下の注意事項をご確認の上、検査依頼をお願いいたします。

1. PET-CT（FDG）の保険適用疾患と適用要件について

   • 早期胃癌を除くすべての悪性腫瘍
   • 他の検査、画像診断により病期診断、転移・再発の診断が確定できない患者

   具体的には以下の項目すべてに該当している必要があります。

   • 病理組織学的に悪性腫瘍と確認されている患者であること
   • 上記が困難である場合には、臨床病歴、身体所見、PETあるいはPET-CT以外の画像診断所見、腫瘍マーカー、臨床的経過観察などから、臨床的に高い蓋然性をもって悪性腫瘍と診断される患者であること以上を必ずご確認ください。特に「肺癌疑い」など疑い病変は保険適用外となります。

2. 検査の同意とキャンセルについて

   • 当院では、PET-CT検査を受けられる患者さんに、検査についての説明を行い、検査内容や負担金等について同意いただいたうえで検査を実施しております。
   • 貴院からのご依頼時も、「PET-CT検査　説明書」「PET-CT検査を受けられる方へ（注意事項）」をよくお読みいただき、患者さんへのご説明をお願いいたします。また、同意書の太枠内（『日付』『患者氏名』）および『依頼施設名』『依頼医師名』に必ずご記入いただき、検査当日ご持参ください。
   • 当日無断でキャンセルされるとお薬代（実費：約49,000円）を負担していただくことがあります。キャンセルされる場合は、前日の午前中までに下記までご連絡をお願いいたします。 紹介元医療機関の先生方にはお手数をおかけいたしますが、ご理解とご協力をよろしくお願い致します。

PET-CT検査依頼手順

当院への地域連携紹介（PET-CT検査）の流れは以下のとおりですので、よろしくお願いいたします。

1. 貴院から当院患者支援センター 《FAX：078-993-3712》

   • 「診療情報提供書（紹介状）」
   • 「PET-CT検査依頼書」
   • 「PET-CT検査問診票」
2. 当院患者支援センターから貴院 「PET-CT検査予約票」（PET-CT検査予約票は患者さんにお渡しください）
3. 「PET-CT検査 説明書」「PET-CT検査を受けられる方へ（注意事項）」を活用していただき、「PET-CT検査における同意書」で必ず同意を得てください。（特に負担金額について）

1の「診療情報提供書（紹介状）」、「PET-CT検査依頼書」、「PET-CT検査問診票」を封筒に入れて、説明書及び同意書と2の『PET-CT検査予約票』とともに患者さんにお渡しいただき、検査当日持参するようにお伝えください。
検査結果（読影結果）は診療情報提供書（紹介状）の「紹介目的」の欄によってお届け方法が異なります。

検査についてご不明な点があれば、以下の連絡先までご連絡ください。

書式のダウンロード

「予約報告書」をファックスで送信します。 返信までの所要時間は、休日明けなど混みあっている場合を除き、概ね30分程度です。患者さんには、紹介状と予約報告書、注意事項等をお渡しいただき、必ず保険証をご持参の上、直接受付へお越しいただくようご指示ください。